|
Угри (акне) – это заболевание волосяных фолликулов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц молодого возраста. Среди различных клинических разновидностей акне наиболее часто встречаются вульгарные угри.
Основные факторы развития угрей:
- Дисбаланс липидов
- У больных акне отмечается избыточное образование кожного сала.
- Участие микроорганизмов.
Только 3 группы микроорганизмов являются причиной воспалительного процесса в сальных железах:
• P.acne
• Staphylococcus epidermidis и другие кокки
• липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P.ovale et orbiculare).
Эти микроорганизмы всегда присутствуют в комедонах (угрях). Они постоянно находятся на поверхности здоровой кожи лица и являются частью нормальной микрофлоры.
У больных акне чаще выявляется комбинация дрожжеподобной (P.ovale) и бактериальной флоры (P.acne). Эти возбудители приводят к закупорке устья железы.
Гормональные нарушения
Учитывая, что вульгарные угри обычно появляются в пубертатном периоде, когда активно начинают функционировать половые железы, значительная роль в патогенезе акне отводится половым гормонам. Акне возникают у женщин с нарушением менструального цикла с синдромом гиперандрогении, при длительном приеме андрогенов или анаболических гормонов.
Значительную роль в патогенезе акне играет наследственная предрасположенность (генетически детерминированный тип секреции сальных желез и врожденная эндокринная патология. Среди возможных факторов патогенеза – значительное снижение содержания цинка в сыворотке крови у больных акне и состояние иммунного статуса.
Проявления болезни
Наиболее распространены вульгарные или юношеские угри, которые встречаются у 80% лиц в возрасте 15–24 лет. Заболевание характеризуется появлением на лице (реже – на груди и спине) комедонов, мелких до 5 мм в диаметре прыщиков ярко–красного цвета. Высыпания, разрешаясь, оставляют пигментацию, реже – поверхностные рубчики. Салоотделение повышено, кожа имеет характерный жирный блеск, волосы также жирные, возможно незначительное поредение.
Количество комедонов может увеличиваться, устья волосяных фолликулов расширяются и зияют. Комедоны возникают не только на лице, спине и груди, но и в заушных областях, на волосистой части головы. Воспалительная реакция вокруг комедонов становится более выраженной, формируются крупные глубоколежащие воспалительные узлы. Так возникают индуративные акне.
Через несколько недель узлы вскрываются с образованием полости, из которой выделяется тягучий гной – флегмонозные акне. После заживления остаются глубокие обезображивающие кожу рубцы.
Самой распространенной формой с выраженным воспалением являются конглобатные угри. Они характеризуется появлением на спине, груди и лице крупных узлов, располагающихся глубоко в коже. Узлы могут достигать 1,5–2 см в диаметре. Такие узлы крайне болезненны. Сливаясь, узлы образуют конгломераты, могут возникать абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, а впоследствии – грубые рубцы с перемычками и свищевыми ходами.
Одним из редких вариантов воспалительных акне, при котором происходит острая трансформация типичных воспалительных акне в крайне выраженное деструктивное воспаление, являются молниеносные акне. В основном страдают молодые мужчины. Появляются множественные болезненные изъязвляющиеся с участками некроза воспалительные узлы, рассеянные гнойнички, располагающиеся на фоне покраснения. Процесс сопровождается лихорадкой, болями в суставах. Заживление происходит с образованием грубых рубцов.
Достаточно редко встречается пиодермия лица – остро–воспалительная и тяжело протекающая форма акне. Пиодермией лица чаще страдают молодые женщины, перенесшие эмоциональный стресс или ранее получавшие андрогены по поводу эндокринных заболеваний. Дерматоз характеризуется внезапным началом и быстрым прогрессированием. У всех больных процесс локализуется в центральной части лица, в области лба, висков, подбородка. Появляется выраженный отек лица с синюшным оттенком кожи, а через 1–2 дня – болезненные фурункулоподобные узловатые высыпания, напоминающие конглобатные акне, большие (более 5 мм) гнойнички.
Лечение угрей
Для лечения различных форм акне применяют разнообразные методики, выбор которых зависит от конкретного больного.
Пищевые факторы, различные виды питания, диета не имеют значения для развития акне и подбора терапии.
Наружная терапия не влияет на образование кожного сала. Различные средства, детергенты могут только временно уменьшать количество кожного сала. Однако при использовании очищающих средств не следует прибегать к отшелушивающим препаратам, которые могут вызывать раздражение кожных покровов, травму.
Комедональные акне
Невоспаленные комедоны – наиболее раннее проявление заболевания (часто в подростковом возрасте). Лечение, как правило, является профилактическим, и включает наружные средства, уменьшающие образование комедонов и подавляющие развитие патогенной флоры. Средства выбора – препараты салициловой кислоты, средства, содержащие серу, азелаиновая кислота, ретинола пальмитат, третиноин, адапален, изотретиноин, бензоилпероксид.
Третиноин – высокоактивное средство, которое замедляет десквамативный процесс и уменьшает образование микрокомедонов и комедонов. Препарат используется в различных концентрациях и формах: крем 0,025%, 0,05%, 0,1%; гель 0,01% и 0,025%. При хорошей переносимости третиноин применяют 1 раз в сутки на пораженные участки, начиная с меньшей концентрации с последующим переходом к большей коцентрации.
Азелаиновую кислоту применяют в виде 20% крема 2 раза в сутки на проблемные участки кожи как высокоэффективное средство и при непереносимости третиноина и других препаратов. Азелаиновая кислота уменьшает активность окислительно–восстановительных процессов и количество полиненасыщенных жирных кислот (например, арахидоновой), губительно влияет на P.acne. Азелаиновая кислота также уменьшает поствоспалительную гиперпигментацию. Антимикробное и антикератинизирующее действие азелаиновой кислоты связано с ингибированием синтеза белка.
Как третиноин, так и азелаиновую кислоту применяют в течение нескольких месяцев до достижения клинической ремиссии.
Воспалительные формы акне
Легкая форма
При лечении легкой формы комедональных акне с незначительным количеством гнойничков целесообразно использовать наружно спиртовые растворы, содержащие салициловую кислоту, резорцин, антибиотики, бензоилпероксид, мази с антибиотиками. Препараты серы, салициловой кислоты, резорцина обладают отшелушивающим и антибактериальным действием. Средства, включающие ниацинамид и a–гидроксикислоты, также достаточно эффективны в наружной терапии.
Бензоилпероксид в виде геля или раствора 1–10% наносится 1 раз в сутки в течение 2–3 нед. Препарат обладает кератолитическим, десквамативным действием, улучшает оксигенацию тканей, приводит к образованию различных форм активного кислорода, губительно влияет на P.acne, подавляя их рост. Однако бензоилпероксид не обладает выраженной противовоспалительной активностью, и наиболее рационально применять его 3% раствор в комбинации с 3% эритромицином или 7% раствор с гликолевой кислотой.
Наружная антибактериальная терапия включает эритромициновую, тетрациклиновую, линкомициновую мази, клиндамицин. Антибиотики в виде мазей наносят 2 раза в сутки. Они подавляют размножение P.acne и других бактерий.
Однако наибольший терапевтический эффект достигается при комбинации бензоилпероксида и эритромициновой мази, которые наносят на кожные покровы длительно, до достижения клинического эффекта, т.е. до прекращения появления даже единичных папулезных и пустулезных высыпаний.
Ретиноевую мазь наносят также длительно на участки, пораженные акне. Следует помнить: различные производные третиноина и ретинола нельзя использовать с отшелушивающими средствами и при повышенной инсоляции, в сочетании с УФО–облучением. При жирной себорее проводят профилактическую терапию, включающую криомассаж, очищающие и отшелушивающие средства, экстракцию комедонов.
Тяжелая форма
Для лечения тяжелых форм акне с выраженной пустулизацией, деструкцией тканей, тяжелым кистозным и нагноительным процессом применяется комбинация системной и наружной терапии. Исключение составляет изотретиноин, применяющийся, как монотерапия.
К системным средствам, влияющим на образование кожного сала, относятся эстрогены, андрогены, спиронолактон, изотретиноин.
Женщинам с длительно протекающими акне, при неэффективности антибактериальной терапии и наружного применения третиноина, назначают эстрогены и андрогены. При этом определяющими факторами являются нарушение менструального цикла, гирсутизм, гипертрихоз, надпочечниковая или яичниковая гиперандрогения. Андрогены и эстрогены оказывают терапевтический эффект при акне путем влияния на выработку кожного сала и состояние сальных желез.
Диане-35 назначают только женщинам репродуктивного возраста при наличии гормональных нарушений и при неэффективности обычной терапии.
Спиронолактон используют, как антиандроген, по 100–200 мг в сутки. Он может оказывать эффект и в небольших дозах – 25–50 мг. Препарат влияет на стероидогенез в надпочечниках и половых железах. Курс лечения проводят несколько месяцев и также применяют только у женщин. При этом резко уменьшается количество кожного сала и патологических элементов. При беременности терапия спиронолактоном противопоказана.
Одновременно со спиронолактоном возможно использование других противоугревых средств, а также пероральных контрацептивов, которые назначают женщинам с яичниковой гиперандрогенией. Пероральные контрацептивы снижают избыточный уровень андрогенов, увеличивая количество глобулина, связывающего свободный тестостерон (яичниковый и надпочечниковый). В связи с подавлением эстрогенами секреции гонадотропина уменьшается образование андрогенов.
Комбинированные эстроген–прогестиновые контрацептивы наиболее эффективны при приеме высоких доз. Использование невысоких доз прогестина, норгестимата и др. оказывает терапевтический эффект только после 2–4 мес приема, при их отмене возникают рецидивы. Наиболее распространеными препаратами являются этинилэстрадиол, ципротерон, которые назначаются как отдельно, так и совместно. Системные кортикостероиды применяют при надпочечниковой гиперандрогении.
Лечение эстрогенами и антиандрогенами длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Антибактериальная терапия имеет немаловажное значение в терапии акне. Избыточное количество кожного сала, наличие P.acne, для которых перечисленные условия являются благоприятной средой, способствуют развитию выраженного воспаления. P.acne высокочувствительны к различным антибиотикам, однако не все антибиотики способны проникать в фолликулярный аппарат, сальную железу, от чего зависит их эффективность. Системная антибактериальная терапия предполагает применение доксициклина, клиндамицина, ко–тримоксазола, эритромицина, тетрациклина. Доксициклин, миноциклин, ко–тримоксазол лучше растворимы в жирах; доказано, что они наиболее эффективны по сравнению с другими антибактериальными средствами. Оптимальные дозы тетрациклина и эритромицина – 500–1000 мг в сутки, доксициклина – от 100 до 200 мг. При достижении положительного клинического эффекта (от 4 до 6 нед, иногда до 4 мес) целесообразно уменьшение дозы.
Для достижения стойкой, продолжительной ремисии необходимо применение антибиотиков прерывистыми курсами в течение длительного времени.
При непереносимости антибиотиков допускается ипользование ко–тримоксазола (триметоприма 80 мг и сульфаметоксазола 400 мг) 2 раза в сутки или триметоприма 100–200 мг в сутки.
Системная антибактериальная терапия не исключает наружного применения антибактериальных мазей (бензоилпероксид и эритромицин, клиндамицин), которые назначают до 2–4 мес для длительного подавления пролиферации P.acne. При тяжелых кистозных, нагноительных процессах антибиотики применяют в сочетании с кортикостероидами.
У больных с кистозными формами акне, оставляющими рубцовые изменения, келоидные изменения кожи, гиперпигментацию при пероральной антибактериальной терапии достигается лишь частичная ремиссия. Для избежания осложнений и оптимального подбора терапии необходимо назначение изотретиноина.
|
